Poszkodowani w wypadkach mogą wywalczyć pieniądze na prywatne leczenie

22 sierpnia 2016

Leczenie się po wypadku może oznaczać wydatki liczone w tysiącach złotych, zwłaszcza gdy w grę wchodzą operacje i rehabilitacja przeprowadzane w prywatnych ośrodkach zdrowia. Koszty te może pokryć ubezpieczyciel sprawcy wypadku. Podpowiadamy, jak dochodzić swoich praw.

Jeszcze do niedawna ubezpieczycielom dość łatwo było zakwestionować rachunki za prywatne leczenie poszkodowanego w wypadku. Dzięki uchwale Sądu Najwyższego wydanej na wniosek Rzecznika Finansowego, firmy ubezpieczeniowe muszą teraz same udowodnić brak celowości takich wydatków.  To istotna zmiana, bo do tej pory to pokrzywdzeni musieli wykazywać, że w ramach publicznego systemu opieki zdrowotnej nie byliby leczeni odpowiednio szybko i z użyciem najskuteczniejszych procedur medycznych. Często robili to na drodze sądowej, przy czym zdarzały się wyroki niekorzystne dla ofiar zdarzeń drogowych.

Publicznie lub prywatnie

Sąd Najwyższy wyraźnie podkreślił, że to do poszkodowanego należy decyzja czy będzie leczył się w systemie publicznym, czy prywatnym. Wziął przy tym pod uwagę, że niepaństwowe usługi medyczne mają często szerszy zakres i przynoszą lepsze efekty, a dodatkowo są dostępne w krótszym terminie. Co więcej – nie wykluczył też możliwości uznana za celowe kosztów leczenia lub rehabilitacji poniesionych za granicą. Podkreślił, że poszkodowani mają prawo do pokrycia wszelkich kosztów, które służą powrotowi do zdrowia zgodnie z zasadą tzw. pełnej kompensacji szkody.

„W praktyce oznacza to, że obowiązkiem poszkodowanego nadal będzie przedstawienie dokumentacji medycznej wraz ze wskazaniami co do dalszego procesu leczenia i rehabilitacji. Mając zalecenia lekarskie w tym zakresie, może zażądać na poczet tych kosztów odpowiedniej zaliczki od ubezpieczyciela sprawcy wypadku. Dobrze by było, aby jednocześnie przedstawił informację o szacowanych kosztach takich zabiegów. Natomiast jeśli zostały one poniesione wcześniej lub zaliczki nie wystarczyły na ich pokrycie, poszkodowany powinien przedstawić faktury lub rachunki potwierdzające ich poniesienie” – mówi Aleksander Daszewski, radca prawny w Biurze Rzecznika Finansowego.

Nie z automatu

Nie oznacza to, że ubezpieczyciele będą automatycznie pokrywać faktury na dowolne zabiegi medyczne w nieograniczonej wysokości. Sąd przyznał im prawo do ich oceny pod kątem minimalizacji rozmiarów szkody. Ale jednocześnie podkreślił, że jeśli chcą zakwestionować przedstawione rachunki, to muszą przedstawić konkretne dowody.

„Jeśli ubezpieczyciel chciałby podważyć zasadność wykonania określonych zabiegów, powinien zaprezentować np. opinię lekarza orzecznika przygotowaną w oparciu o dokumentację medyczną. Powinno z niej wynikać, że dana procedura nie była potrzebna lub nie była efektywna z punktu widzenia medycznego. Z kolei zakwestionowanie konieczności skorzystania z prywatnych placówek wymaga od ubezpieczyciela wskazania (np. w oparciu o dane z NFZ), że w tym samym czasie te usługi były dostępne również w ramach publicznego systemu” – wylicza Aleksander Daszewski.

Co na to ubezpieczyciele?

„Uchwała Sądu Najwyższego nie zmienia naszego stanowiska, ponieważ Link4 pokrywa w uzasadnionych przypadkach koszty prywatnego leczenia i rehabilitacji po wypadkach. Co więcej – najciężej poszkodowanym oferujemy specjalne programy rehabilitacyjne, także zagraniczne, na które składają się m.in. leczenie, w tym operacyjne, rehabilitacja, pomoc psychologa, coaching zawodowy, wsparcie dla rodziny poszkodowanej osoby. Każdy program ma swojego managera, który czuwa na jego przebiegiem” – wyjaśnia Marek Baran z Link4.

Agnieszka Rosa z PZU wskazuje, że model biznesowy przyjęty przez PZU zakłada współpracę z komercyjnymi placówkami medycznymi i rehabilitacyjnymi. „Obecnie kierujemy tam osoby poszkodowane finansując ich leczenie głównie ortopedyczne i ogólnousprawniające”. Pytana, czy firma zakładam lawinowy wzrostu wypłat odszkodowań po uchwale SN stwierdza, że sąd podtrzymał swoje dotychczasowe zdanie o konieczności refundacji tylko celowych wydatków pozostających w adekwatnym związku z wypadkiem. „Sąd Najwyższy jednocześnie doprecyzował rozkład ciężaru dowodu.

Z pewnością ułatwi to dochodzenie takich roszczeń osobom poszkodowanym (co może spowodować pewne wzrosty wypłat), ale nie zwalnia ich całkowicie z konieczności udowodnienia celowości korzystania z odpłatnych usług medycznych” – mówi Agnieszka Rosa.

Źródło: www.motofakty.pl